Premium Serviceabonnement hybride warmtepomp

Wat is het merk van uw Hybride warmtepomp?

Wat is het vermogen van de warmtepomp (kW)

Wat is het merk van de Ketel

Is de ketel jonger dan 5 jaar?

Ja

Nee

Weet ik niet

Is de Hybride warmtepomp jonger dan 5 jaar?

Ja

Nee

Weet ik niet

Heeft u de hybride bij ECO Green Hof van Twente gekocht?

Ja

Alleen de ketel

Alleen de hybride warmtepomp

Weet ik niet

Heeft u naast de Hybride warmtepomp nog een ander apparaat voor de verwarming van uw huis/water?

Ja, beschrijf onderaan

Nee

Weet ik niet

Aanhef

De heer

Mevrouw

Anders

Initialen

tussenvoegsel

Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Postcode

Straat

Huisnummer

Ik heb een koophuis

Ja

Rekeningnummer IBAN

Welk abonnement?

Premium Serviceabonnement €22,00 incl. BTW per maand

Premium Plus Serviceabonnement €26,00 incl. BTW per maand (jaarlijks onderhoud)

Eventueel opmerkingen/beschrijvingen

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonlijke gegevens voor marketingdoeleinden